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標題: 復興航空失事,真的不能怪機長 [打印本頁]

作者: Jason_sss    時間: 2015-2-7 07:28     標題: 復興航空失事,真的不能怪機長

本帖最後由 Jason_sss 於 2015-2-7 07:43 編輯

http://udn.com/news/story/7759/6 ... 3%E7%96%91%E9%BB%9E
黑盒子解密/關鍵3分鐘 致命3疑點

1.
一台使用不到一年的飛機 引擎會異常熄火
另一具使用中的引擎 ,不明原因關閉後無法重新啟動
一個正常的飛機,用不到一年的飛機, 有準時保養的飛機
不應該會這樣,所以我們真的不能怪機長

2.
因為飛機引擎更換過兩次
難道是左右引擎顯示面板接反了
但是油門控制沒接反

面板顯示二號引擎熄火 但是因為面板接反
實際上是一號引擎熄火
駕駛怕推力不夠所以將一號引擎(已經熄火了)加大油門
並關掉二號引擎(正常的)的油門
造成兩具引擎同時失去動力
以上純屬個人假設與推論
還需要更多資料驗證

3.
這次空難 三位正機長 及所有機上人員
都是受害者,希望失事的真正原因 早日找到
以慰所有受害者





作者: il-lee    時間: 2015-2-7 11:35

我也是想面板指示被接反的可能性
希望可以從飛機殘骸裡來釐清事實
R.I.P.
作者: 山林雅境    時間: 2015-2-7 12:42

主因還是出在那個事先熄火而且以前經常出狀況的引擎。
在起飛中出了緊急狀況時的應對,應對時間這麼短,螺旋動力飛機的推力又這麼差,這就像老舊車況的二傳車,再爬陡坡時遇到特殊狀況一樣。飛行員例行飛行又超時,不管如何沒有飛行員會以自己生命大好前程在開玩笑。尤其在事後應對閃避建築物等等的作為,可見得這些飛行員在死亡前都在做最後的努力,也減低了在都市中 可能的更重大傷亡。
作者: FlyNews    時間: 2015-2-7 14:17

本帖最後由 FlyNews 於 2015-2-7 14:46 編輯

什麼狀況都有可能,等飛安報告的鑑定吧!?
若是1號、2號引擎的開關裝錯邊,證據應該還找得到。

但牽一髮而動全身,搞不好不是關錯邊,
因引擎異常不一定是引擎/動力系統本身出問題,可能是某個控制迴路出問題,
故障迴路先造成單一引擎異常,又讓原本正常的引擎斷油。
較可能是某電線迴路出錯,沒電就都不能控制了!供電不足/過載/短路也一樣會異常,
但因飛機已墜毀,這部份不容易找到直接證據。

例:單一引擎故障過熱,燒毀另一引擎相關的控制迴路,另一正常引擎也因此斷油。

像我過去開車時就發生偶爾變速箱會很用力頓一下,
直覺上是變速箱問題,換了變速箱油卻再度發生,想到可能要換變速箱就 ...
後來又再發生了幾次才觀察出原因,是打右方向燈時才會發生,
結果是右後方向燈,在後行李廂的接頭,可能濕氣太重短路造成供電異常,也讓變速箱控制異常。
作者: 旗艦.黃    時間: 2015-2-7 14:24

面板是否接錯,很容易判斷
1.當天已經飛了一趟金門來回,這是第二趟,第一趟沒問題?第二趟才發生面板接錯而出事?
2.再往前推,前幾天是否有不同的機師也飛過該機,是否有異狀?這些在Flight Log(飛行紀錄簿)上都會有記錄
3.前幾天復航的主管有出示當天第二趟Flight Log的放飛記錄顯示機師簽署"Nil"(沒問題),然後地面人員才簽署放飛。

以上提供大家思考,至少正駕駛同意這趟的飛行任務
作者: Jason_sss    時間: 2015-2-7 17:22

本帖最後由 Jason_sss 於 2015-2-7 17:30 編輯
旗艦.黃 發表於 2015-2-7 14:24
面板是否接錯,很容易判斷
1.當天已經飛了一趟金門來回,這是第二趟,第一趟沒問題?第二趟才發生面板接錯而 ...


電腦自動飛行控制系統的線路
顯然是好的 否則不可能成功往返金門

在天候良好的正常的飛行中 大多數飛行時間是電腦控制
兩個引擎都正常運作, 電腦把事情都做好了
所以駕駛們無法發現切換成手動模式,且只剩單一引擎時
飛機所存在的 bug .
並漸漸不熟練於手動模式開飛機
這就是民航局要求所有復興機師 重新考試的原因

為什麼會將剩下唯一的引擎關掉?
為什麼無法再重新發動引擎?
這是目前大家最想知道的原因
也唯有找出答案 才能防止再次犯同樣失誤的可能性
作者: 樂活族    時間: 2015-2-7 20:12

本帖最後由 樂活族 於 2015-2-7 20:22 編輯

別亂猜了啦!  (因為我看電視也亂猜)

搞飛機要非常專業的...我常看電視的
飛安調查有時要很久的(黑盒子解讀後還要很久)
作者: 4w    時間: 2015-2-7 20:18

樂活族 發表於 2015-2-7 20:12
別亂猜了啦!

搞飛機要非常專業的...我常看電視的

我都是坐這家公司飛機, 因為...............
作者: 陳青    時間: 2015-2-7 21:04

媒體說要10月之後才能公布真相。
作者: nenghsin    時間: 2015-2-7 21:36

本帖最後由 nenghsin 於 2015-2-8 00:43 編輯

調查後的原因都是可能而沒有絕對!飛安都是血跟淚堆出來的。
接下來可能是飛安調查後,製造商重新審視軟硬體,修改軟硬體。飛機製造商給航空公司新的飛行指令,注意事項之類的。
有時不是第一趟第二趟沒事,接下來就沒事,所謂百萬分之ㄧ,我就碰過,我拿錯卡片刷門禁,竟然能開啟,管制單位不相信,我就約時間兩地測試,他們守著控制台,才終於相信,原因是什麼還是無解,最後是管制我那張卡的內碼不能出入。
作者: taiwanbigmary    時間: 2015-2-7 22:31

我家最後一次搭飛機(長榮)是1997年的事了..
香港"回歸"前沒幾天到香港一趟..
所以對於搭飛機的種種都已經模糊..
國內只搭過遠航..嘉義到台北..
是帶才兩個月女兒們到醫院緊急複檢..
搭飛機統計上死亡率極低..
但是當出事時..死亡率又特別高..
心裡決定是"不搭"..
反正應該不出國了吧!!

作者: 旗艦.黃    時間: 2015-2-7 23:21

taiwanbigmary 發表於 2015-2-7 22:31
我家最後一次搭飛機(長榮)是1997年的事了..
香港"回歸"前沒幾天到香港一趟..
所以對於搭飛機的種種都已經 ...

長榮最近才被德國評比為全世界飛安第3名
你拒搭飛機又如何出國,航空公司員工要喝西北風了。 哈哈
作者: 荒山過客    時間: 2015-2-8 00:37

過去坐了幾趟,復興出事,回去了解,才知道坐過幾次ATR72
今天又坐了ATR72一趟,心裡是毛毛的,尤其起飛和降落幾分鐘
事實上一路相當平順
20排,每排4人,80人座,也坐得有九成滿

在我們討論的此時,天空中不知道有多少ATR72在飛

我很敬佩這次空難中機長廖建宗最後時間的處理,那麼短的時間內,做出那麼正確的處理
那幾秒中,天上的和地上的,成千上萬的人的命運,事實上是操在他一念之間
很多現今照常笑罵的人們,可能都不知道,當時廖建宗作何一個動作,都可能了結他卿卿小命

雖然肯定他最後時間的處理,卻也不能就此排除他前面可能做錯了事,造成這次空難
若真的前面他做錯動作,包括我在內,大概不容易接受,一個大英雄,瞬間必須成為那麼不大的英雄
甚至由大英雄變成了狗熊
包括機上生還的,原本可能感謝廖建宗,都可能不能原諒廖建宗,他們並不希望如此遭難生還的

就我來看,廖建宗還是大英雄的,他最後十秒的表現,十足是個大英雄
大智,大仁,大勇
比我看過空難片中的機長們,更智,更仁,更勇
在注定要墜機後,我無法想像能有減少更多傷亡的路線了

但,英雄也可能做錯事的,英雄不會每次都做對事的.
這次,英雄的大智大仁大勇,很可能剛好只是收拾自己的爛攤子
我們心中無法同時接受這兩種狀況發生在同一人身上

我常告訴孩子,事情要一次就做對,平常就要訓練這種習慣
寫錯字,橡皮擦塗掉重寫,不只浪費了橡皮擦,更浪費了時間,時間有時是浪費不起的
事情未必都像寫錯字,可以擦掉重寫,時間浪費掉了,就錯過時機了

若最後調查結果判定,廖建宗關閉未故障引擎這動作,導致墜機成為無法挽回的結局
那就是,無論後來有怎麼樣驚天動地的英雄之舉,也彌補不了那麼一個錯誤

今天體檢了ATR72,很高興,沒有悲劇,也沒有英雄
旅程就這麼平淡就好
作者: FlyNews    時間: 2015-2-8 01:50

本帖最後由 FlyNews 於 2015-2-8 02:15 編輯
荒山過客 發表於 2015-2-8 00:37
在注定要墜機後,我無法想像能有減少更多傷亡的路線了

若最後調查結果判定,廖建宗關閉未故障引擎這動作,導致墜機成為無法挽回的結局
那就是,無論後來有怎麼樣驚天動地的英雄之舉,也彌補不了那麼一個錯誤 ...


雖然我前面講,在飛安調查結果出爐前,什麼可能都有...
有些細節媒體不一定有報導,但現在民航局已要求復興航空ATR機種的機師, 測驗不過就停飛,
從民航局做法看來,引擎出問題後,機師應變失誤機率其實是比較高。
(某一引擎失去動力是地勤失誤,一般民航機都有很多重保險措施,要雙重以上失誤才可能墜機)


而松山機場是在日據時代選址的,位於基隆河拐彎處,
若航班在空中出問題,在附近有基隆河、淡水河,基隆河/淡水河匯流的社子島都可以迫降,
這次是墜機在基隆河,地面上的只有VW計程車傷到2人,也代表松山機場的位置其實蠻OK的!
(從空中看,台北市/新北市不是山就是河流,本來就沒什麼平原)
作者: smhu    時間: 2015-2-8 07:56

FlyNews 發表於 2015-2-8 01:50
雖然我前面講,在飛安調查結果出爐前,什麼可能都有...
有些細節媒體不一定有報導,但現在民航局已要求復 ...

同意您的說法,通常現在解決問題的方式如果要改硬體很困難或是沒有能力時,最簡單的方法就是修改強化軟體。

這次復航一定是出了大問題,機上坐著的三位都具有正機師資格,如果連關錯引擎這碼子事三位都不能查覺,那麼民航局重篩機師資格也就不是很奇怪的事情囉,只是這樣的情況您還敢搭飛機嗎?

順便胡扯一番,有標準答案的情況下批改考卷的選擇題,您認為需要幾歲以上的心智才適合?依個人的經驗是最好自己批改,這樣子承擔後果至少也甘願一點...
作者: 山林雅境    時間: 2015-2-8 09:56

荒山過客 發表於 2015-2-8 00:37
過去坐了幾趟,復興出事,回去了解,才知道坐過幾次ATR72
今天又坐了ATR72一趟,心裡是毛毛的,尤其起飛和 ...

三個機師在上頭,正在起飛需要大動能情況下出了狀況,想必一切都手忙腳亂,至於誰作出關錯引擎的動作,還是顯示訊號與實際狀況有落差,這些可能都需要經過確實的調查。誰說出錯誤口令,或是誰做出錯誤的動作?這些都需要正確的判斷。抑或這些飛行員在最近出勤的時間頻率,都需要詳查。
如果以一個引擎已經在事先經常出現問題,或是飛行員做了錯誤的程序,如以這些來假設判斷,公司的管理責任要佔大部份。老闆在擴展方面積極,又對財務報表非常重視,也許在節省效率方面,減損了安全的程度。比如說颱風在安全邊緣要飛還是不飛,在選擇上如果以賺錢不虧考慮,就會有賭的心態。這次一具引擎已經在事先經常有故障訊息,修得好像可以又好像不可以,這樣勉強營運就是引發了這次連續的錯誤。
同型飛機在近期十次出問題中,這家公司佔了四次,這種偶然的眷顧機率還蠻高的。管理要看主事者的心態,有怎麼樣的作為,自然會在實務上顯示差異。
當然台灣在這方面比較會將責任歸屬於個人之上,這樣公司的懲罰損失最小。民航官員退休後在民間航空上班的機會也高。這就是國家在這方面管理的問題。台灣飛機出事率低嗎?這也是個值得深思議題。
作者: alpha    時間: 2015-2-8 10:07

二十幾年前小弟我在澎湖服役,當時飛松山的飛機有遠航,大華航空,馬公航空及復興航空,馬公航空的飛機很舊,但是機師技術很好,遠航是用波音737的客機,有點年紀了,且機師駕駛技術有點粗魯,有點像在開軍機,大華班次較少,搭沒幾次,復興搭的最多,當時都是最新的飛機,有 ATR42和ATR72 ,當然ATR72比較大台,不過還是以最早的班次為主,看到短期內摔了兩架,當時真是幸運

ATR72 型的飛機雖然是螺旋槳的飛機,但是發動機是燃汽渦輪的發動機,和渦輪噴射引擎有90%的相似,差別在於渦輪噴射引擎是藉由第一段的風扇提供一部分推力,壓縮後的空氣和燃料混和進入燃燒室燃燒,產生高壓高溫的氣體後噴出產生一部分推力,當然第一段的風扇是和後段的軸是連在一起的,高壓高溫的氣體推動較小型的渦輪提供第一段的軸馬力,燃汽渦輪的發動機,後段的渦輪較多,排汽溫度較低,連動的軸經過減速齒輪直接推動螺旋槳,像M1戰車和台灣較先進的軍艦也是使用燃汽渦輪的發動機

燃汽渦輪的發動機從啟動到穩定是需要一段時間的,不像我們的汽機車發動那麼容易,該班機當時高度只有約1000尺,可能真的來不及重新啟動,另外引擎的進氣口前面有螺旋槳,遭鳥擊的機會應該不高
作者: uranus    時間: 2015-2-8 12:33

本帖最後由 uranus 於 2015-2-8 12:38 編輯

開關接反....不太可能溜..
雖然沒啥印像了.
不過進行check 時...都要按工單1個1個試的...(復興怎麼進行check的,我不曉得,十多年前時CAL是要按工單做的)
而且..換引擎要試車....接反...試車時...應該就會發現了...
如果撇開操作失誤.....
也許就是那樣剛好...1個失效...1個在降低動力後,突然也出現問題了....
不過...起飛..低空...1個引擎故障....兵荒馬亂.....
======================================
印像中...
大型民航機渦輪引擎
燃燒室燃燒後的廢氣推力約佔20%
經由內部機構所帶動的第一級葉片產生的推力約佔80%
作者: kevin    時間: 2015-2-8 16:07

空難調查 是一份非常專業且耗時的工作 我也很好奇 十月份能公佈什麼?

依版主的邏輯 失事的責任 我們又該怪誰? 最後,真的只能怪命運

我這輩子坐最多飛機剛好在過去這十一個月間 我每個月至少坐2-3趟,有時到4趟 剛好過去一年 這類失事新聞空前地多 搞得我每回坐飛機 心裡都毛毛地

所以我儘可能花錢坐最好的航空公司 國泰 也坐了一兩次長榮 大陸內地的 那就沒得選 主要看時間配合 所以東方/深圳/南方/國航都坐過

其實空難的調查 不是為了追究責任 而是為了要使未來的飛安更加健全

不管最後結果如何? 我個人認為機長最後几分鐘的作為 仍然是英雄無疑
作者: Jason_sss    時間: 2015-2-8 21:14

本帖最後由 Jason_sss 於 2015-2-8 21:33 編輯
kevin 發表於 2015-2-8 16:07
空難調查 是一份非常專業且耗時的工作 我也很好奇 十月份能公佈什麼?

依版主的邏輯 失事的責任 我們又該怪誰? 最後,真的只能怪命運 ...


飛航安全 就像醫療一樣永遠存在
失敗的風險

這就是醫師要實習,要熟悉緊急心肺復舒術,要考醫師執照
才能執業
機師要受訓要熟悉該型飛機的所有排除故障的標準流程
以及了解各機場的規則與遵守氣候的限制 不要逞強

如果醫師已經使用各種方法,最後病人仍不幸往生
相信沒人會怪醫生,我們生病可以挑資深權威的醫生

但是我們坐飛機無法選厲害的飛行高手
所以碰到飛機故障只要機師完全做完
訓練時所教導的排除故障的 SOP,
如果最後仍失敗,乘客們 就只能領撫卹金了

別家航空公司的機師 必須受訓六個月模擬飛行
復興航空公司的機師 因為公司沒有ATR 飛行模擬器
所以只能到新加坡接受三個月模擬飛行 就能考試結訓

目前機師是否有違背 ATR SOP 還未知 ?

假設機師們真的誤解了單引擎手動操作的 SOP
三位在機上的正機師都同時誤解單引擎手動操作的 SOP
而且三位都通過民航局 與復興航空的考核 ?
除非三位機師是作弊而通過考核的
否則就表示是
ATR SOP 文件 或機師訓練驗收有問題?
復興航空管理失職?
民航局失職?
其他原因.... ???

如果機師知道
"當飛機只剩單引擎時 ,老師所教的技術會失控墜機"
我想第一位不敢坐飛機升空的
一定是這三位機師吧 ???
作者: kevin    時間: 2015-2-8 22:29

有一個新聞 大家不知有沒注意到
台湾沒有那一機型的模擬機
所以
不可能像大型747等去模擬一些災難應變的程序吧.....

那一天我在一個新聞內文看到 令我驚訝不已
作者: fhkao    時間: 2015-2-8 22:40

其實大家都不會怪特定人,因誰也不想死,但責任一定要釐清就是了
作者: 旗艦.黃    時間: 2015-2-11 08:29

今天看到一則新聞,今後ATR的機師就不用到新加坡或土魯斯代訓了


社會中心/綜合報導

ATR72機型客機,在半年內摔了2架,除了復興航空以外,長榮集團底下的立榮航空,目前也擁有12架ATR72-600的飛機,面對外界質疑飛機的安全性,長榮集團總經理鄭傳義表示,ATR72客機在螺旋槳客機市場獨占鰲頭,是「很值得信賴、很不錯的機型」。

長榮集團表示,立榮航空今年3月還會再進一架ATR客機,同時也會引進ATR模擬機。ATR模擬機預計在3月抵達台灣,6月上線,也成為台灣首台ATR模擬機。

長榮集團下的長榮航空目前擁有包括B747-400、B777、A330、A321及MD11的模擬機。



作者: Long-Man    時間: 2015-2-11 09:13

看了這麼多的討論 , 我個人認為 操控系統理當有防呆措施,  尤其飛機已經在 高空了,  既然 電腦已經 知 到 一邊出問題 , 何以允許 將另一邊關掉 ----  系統有問題 無法防呆 ??




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