全民健保的迷思 by 楊志良

wayneshen57

全民健保的迷思
楊志良 撰文
2011年8月號科學人雜誌 No.114

台灣的全民健保有很高的民眾滿意度，但各界也有不少批評及改革的建議，這其中有若干迷思值得探討。

全民健保是保險還是福利？
　這是常常被提出來的問題，其實它是保險，也是福利。全民健保只是工具而不是目標，也就是達成全民健康或全民健康照護的手段 (health for all 或 health care for all)。另一種達到全民健康照護的方法是以英國為首的國民保健服務 (National Health Service, NHS)。因此在全民健保的制度下，人口中少數交不起保費的弱勢者，則由社福經費代繳，以達到全民健康照護的目標。

全民健保導致醫療消費及費用上漲？
　全民健保為達到避免因病而貧，或因貧而不能就醫的醫療財務風險，用社會集體的力量，分散且共同承擔醫療財務。
　也就是把就醫與交保費分開。就醫時除了小額的部分負擔之外，不用負擔大部分的醫療費用。價格下降，消費必然增加，健保實施必然會增加醫療消費，這其中有一部分是原先沒有被滿足的必要醫療，因此當然也有不必要的無效醫療。
　值得一提的是，台灣在實施全民健保後10年間，每人醫療費用的上漲率，反而比實施前10年間減少很多；國際間也是如此，凡是實施全民健康照護的國家，均比未實施的國家費用成長的慢，也就是較能控制費用上漲。原因是醫療為高度專業，病患常不知所需醫療的內容、價格及品質，通常由醫師獨斷決定。全民健保實施後，民眾不用直接繳費給醫師，而是繳費給保險人 (即健保局)，健保局則可以僱用相關專家訂定醫療的適應症、分析成本價格及審查品質，這都不是一般病患個人所能做的。因為有健保局替病患把關，而且獨買醫療服務，反而能提高民眾照護的品質並控制費用。
　健保的實施，使公權力介入醫師與病人間，把原本雙方的關係改變成三角關係，醫師的專業權多少受到影響，這也是醫師不滿健保的主因，世界各國皆然。

藥價黑洞可否消除？
　依照目前的支付制度，不可能消除藥價差，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。從另一個角度觀之，這也是單項藥品價格不斷下降的原因。藥價調查是當健保局發現某項藥品價差過大時，就調降支付價格，以減少藥價差，但此方法卻有不少副作用，因為每當藥價調低，大多數的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥，這對醫療品質與醫病關係不利，且藥價不斷下降（台灣藥價約為美國的30~40%），使得國際藥商不斷撤出台灣或失去對台灣市場的興趣，這同時也不利於台灣本土製藥業的發展。
　一個合宜的方法是將藥品內含於支付中，例如論病計酬，也就是診斷關聯群（diagnosis related group, DRG）支付制度，一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟的方式來治療病患，而藥品就如棉紗、縫針等，內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞就自然消失了。

為了抑制浪費，應該提高部份負擔？
　台灣每人每年平均就醫高達14次，是歐美一般國家4~6次的兩倍以上（第二、三名則為同樣實施健保的德國及日本），因此不少人倡言，應該提高部份負擔以抑制醫療浪費。價格提高，消費必然減少，但部分負擔提高，則可能有些貧困者無法獲得必要的醫療。更困難的是，我們永遠無法訂出一個適切的部分負擔，因為同樣的金錢對每個人的效用不一樣，同樣的50元對有些富有的人如同無物，一點都不在乎，而一家四口只有一碗泡麵者，則是一餐的代價。
　由於不可能針對每個人訂定部分負擔，因此不管如何訂，對某些人總是太低，而某些人總是太高，那麼我們就要問：健保的目的是什麼？如果是減少浪費，那就訂部分負擔越高越好，甚至100%負擔。天下沒有完美的制度，有利就有弊，兩害相權取其輕，兩利相權取其重，去掉弊常也把利取消掉了。若健保的目的是要達到全民健康照護，那麼部分負擔就只能訂得低，但接受某種程度的浪費。

全民健保促進無效醫療？
　全民健保提供的醫療中，確實有相當比率的無效醫療，我們有一定比率依賴呼吸器的病人已幾近植物人，但仍用外部支持以維持呼吸心跳。有些癌末病人，其病程是現代醫療科技束手無策的，但仍給予化療、放療及插管，耗用了大量資源。更進一步說，我們有30%的醫療支出－－－1500億元以上，是花在病患往生前的3~6個月，如果事先知道治療病患的結果只是拖延幾個月的死亡，甚至拖延的只是痛苦的生命，是否還要從事這些昂貴的治療？但如果不治療，怎麼知道結果是死亡而不是救了一條可貴的生命？30%的機會要救，那麼10%呢？1%呢？更多時候，醫界連醫治成功的機率也不確定。
　雖醫療有價，但生命無價。全民健保不只是為了達到全民健康，更包括了財務風險的保障及維護生命的尊嚴，因此雖然常常知道機率不高，病患及家屬仍然希望用盡一切已知的方法，哪怕機會再少，仍然要求治療到最後一刻。
　世界衛生組織（WHO）2010年的年報（WHO每年最重要的報告）指出，因為浪費、造假、防衛醫療等，全球高達40%的醫療支出是浪費的。依據美國自己的估計，在2009年2.1兆美元的醫療支出中，有6000億到一兆美元的醫療支出是浪費的，而台灣全民健保每年的支出也不過160億美元。

是否可有效控制醫療費用成長？
　很難，除非我們將健保欲達成的目標只放在增進健康而不包括財務風險的保障及維護生命的尊嚴。另一方面，醫療為正常財貨甚至是奢侈品，也就是所得越高，不僅醫療支出的絕對金額增加，而且佔所得的比率也越高，這不但在個人或家庭間如此，在國家間亦是如此。高所得國家中，以經濟合作暨發展組織（OECD）國家為例，醫療保健支出佔國內生產毛額（GDP）的9~10%，美國更高達17%，台灣則是6.4%，相當於1000美元出頭。
　所得增加，醫療支出跟著增加的理由很簡單，例如30年前的病房多無冷氣及套間（病房內有衛浴設備），現在所得提高，家中的房間大多有冷氣及衛浴設備，人在生病時會希望應該有更好的居住環境，於是現今病房都配備中央空調及套間，費用必然增加，更不用說醫療的項目及內容（例如使用拋棄式醫療器材）。
　另外，人口老化，台灣65歲以上每人每年健保支出七萬元以上，而65歲以下只有一萬多元，相差五萬元以上，現在人口老化甚速，使得健保支出只增不減。

預防保健，增進健康，可以減少醫療支出？
　錯！人活得越久、越健康，越有可能罹患慢性病以及各種器官系統老化的疾病，也更有機會得到癌症，這些都比傳統的感染性疾病需要更長時間以及更昂貴的治療。許多資料顯示，平均餘命越長的國家，醫療支出只多不少。

新的醫療科技可減少醫療支出？
　錯！若干醫療科技效果良好，確實可有效減少醫療支出，但新科技卻已使得許多以往無法治療的疾病得以診斷治療，例如各種抗生素的發明、洗腎、人工關節、標靶治療、血管支架等，科技進步是醫療支出高漲的最主要原因，但這些進步也是人們期望且樂於享用的。

更多的醫療照護，人們更健康？
　大多時候不是。影響健康的因素最主要是生活型態（飲食、運動、工作等），其次是遺傳及環境，而醫療照護的功效不超過10%。台灣健保實施後10年，醫療可能是原因之一，但公共衛生的普及與推廣，以及因為就醫普及，民眾從醫謢人員獲得的保健資訊增加，可能是更重要的原因。